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快收藏!西宁最全城乡居民医保政策

一、城乡居民医保的参保范围是什么?户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;在省内的中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿;在省内的高校(含民办高校、科研院所)全日制本专科生、研究生;新生儿。上述人员不得重复参保和享受待遇。

二、城乡居民医保如何参保缴费?

城乡居民医保必须以家庭为单位参保,且家庭成员不能重复参保缴费。

城乡居民医保续保缴费:西宁市城乡居民参保人员个人缴费实行银行缴费,城乡居民持本人社会保障卡或本人二代身份证到农业银行青海省内各营业网点缴费;湟中县、大通县、湟源县城乡居民缴费除农业银行外,还可以到建行、农商银行等银行缴费,具体缴费银行以各县公布的银行为准。

城乡居民医保新参保缴费:城乡居民具有本市户籍的,持户口簿到户籍所在地社区(村委会)、在西宁市居住的具有省内户籍的居民需提供本人二代身份证到居住地所在社区(村委会)办理新参保登记。参保登记时须准确提供个人基本信息,以便制作发放社会保障卡。

新参保的城乡居民在未发放社会保障卡之前,城乡居民持本人二代身份证到农业银行青海省内各营业网点缴费;湟中县、大通县、湟源县城乡居民缴费除农业银行外,还可以到建行、农商银行等银行缴费,具体缴费银行以各县公布的银行为准。

三、城乡居民医保新生儿如何参保?

城乡居民出生180天以内(含180天)已报户口的新生儿均可随时在户籍所在地的区县医保经办机构办理参保,并进行社会保障卡信息数据采集。

具体程序如下:出生180天以内(含180天)的新生儿家长持户口簿到户籍所在地的区县医保经办机构办理新参保手续并在规定银行缴纳当年参保金。新生儿自出生之日起因疾病住院治疗产生的医疗费用可按政策予以报销。新生儿在每年的缴费期内参保的,在缴纳当年参保金后,还须再次缴纳下年度的参保金,缴费后请索取缴费凭证。                        

四、城乡居民医保什么时候开始参保缴费?        

从2019年起,全省城乡居民基本医保参保缴费时间统一由上年度9月1日延长至下年度3月31日。上年度9月1日至12月31日前参保缴费的,从下年度1月1日起享受医保待遇;下年度1月1日至3月31日参保缴费的,从参保缴费之日起享受医保待遇。

五、城乡居民医保的个人缴费标准是多少?     

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制。全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准,省、市(州)级财政补助按8:2比例承担,逐步提高个人缴费标准。具体标准每年向社会公布。

六、城乡居民参保人员在定点医疗机构看病时应携带什么手续、看病的费用在哪报销?

城乡居民医保参保人员因病在定点医疗机构就医时,持本人社会保障卡或本人二代身份证就医,并在医院直接刷卡结算。无法办理社会保障卡的老人和16周岁以下未成年儿童可持社会保障临时卡或输入身份证号码,同时刷监护人(陪同人)二代身份证在医院就医、结算。

城乡居民参保人员因急病、抢救及其他特殊原因就医时未携带本人社会保障卡或二代身份证的,先按参保人员身份办理住院手续入院治疗,入院后3个工作日内(节假日顺延)由患者或其家属须及时将患者本人的社会保障卡或二代身份证交至定点医疗机构,如在3个工作日内因患者个人原因未及时提交以上有效证件的,视为非医保患者,所发生的医疗费用由个人承担,医保不予报销。

七、城乡居民参保人员普通门诊待遇是如何规定的?

城乡居民参保人员在一级及以下定点医疗机构因病就医的门诊费用给予报付,不设起付线,在扣除需自费的诊疗项目和药品费后,按照50%的比例报付,每人每年累计最高报付120元。

八、城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种有哪些?城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种共25种

具体包括:糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。

 九、城乡居民医保门诊特殊病慢性病如何办理? 

城乡居民医保门诊特殊病慢性病资格准入委托二级以上定点医疗机构医疗鉴定和区县医保经办机构分级经办。具体流程如下:

参保患者持社会保障卡或身份证复印件、有住院史的参保患者还需提供住院病案首页(入院记录)、出院记录(出院小结)和疾病相关检查检验报告单,无住院史的参保患者需提供2-3年的疾病相关检查检验门诊报告单,到受委托的定点医疗机构进行医疗鉴定。其中,异地安置参保人员所提供的资料应为居住地二级以上医保定点医疗机构出具的资料。     

受委托的定点医疗机构对符合门诊特殊病慢性病准入标准的,及时填写《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》,并加盖公章,连同鉴定所需的相关病历资料交付参保人员,由参保人员提交至参保地区县医保经办机构办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续。

十、城乡居民医保门诊特殊病慢性病鉴定受委托的定点医疗机构有哪些?

根据医疗机构诊治能力、服务水平、专业特色,经与医疗机构充分协商,确定青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心脑血管医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、青海省交通医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院、青海仁济医院、青海省康乐医院有限公司、西宁市城北区中医院、西宁市回族医院、湟中县人民医院、湟中县第二人民医院、湟中县中医院、大通县人民医院、大通县第二人民医院、大通县中医院、湟源县人民医院、湟源县中医院共25家为西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗鉴定机构。

其中,精神病由青海省第三人民医院负责医疗鉴定,慢性乙型肝炎、耐药性结核病由青海省第四人民医院或有传染病专科的三级医疗机构负责医疗鉴定。

十一、城乡居民医保门诊特殊病慢性病费用如何报销?

已取得西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格的参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用,在医疗机构通过医保信息系统网络即时结算,参保人员只需负担个人自费和自付部分的费用。

特殊病慢性病门诊医药费用报销起付标准200元/人/年,报销比例在扣除需自费的诊疗项目和药品费后,三级定点医疗机构为50%、二级及以下定点医疗机构为70%。报销封顶线:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病为10000元/年/人,其他病种为2000元/年/人。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。

十二、城乡居民参保人员在参保地住院就医有什么规定吗?     

参保城乡居民就医首先必须到参保地所属的定点医疗机构住院,应按照“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构(首诊医疗卫生机构)→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序住院。

  十三、城乡居民参保人员什么情况下不需办理转诊手续,直接住院?

特殊人群特殊疾病可不需办理转诊手续直接就近、就急住院。

特殊人群:70岁以上老年人、0-3岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇等,可以按照“就近、就急”的原则, 自主选择定点医疗机构诊治。

选择中(藏)医医疗机构诊治的城乡参保居民患者可直接选择一、二级中(藏)医医疗机构就近就诊,不再开具原参保地医疗机构《转诊证明》或《双向转诊单》;因病情需要转往三级医院的患者,通过二级医院按转诊基本程序转往三级医院救治。

特殊疾病:根据医疗机构等级业务范围或专科业务能力,重性精神疾病、眼科、儿科、残疾康复、血液类等特殊疾病患者可就近选择一、二、三级定点医院住院救治。患者因某一种疾病经住院治疗,办理出院手续后,如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等同一种疾病需再次住院治疗、复查等,患者可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗。

十四、城乡居民参保人员在定点医疗机构住院看病怎么报销?

参保城乡居民患病在定点医疗机构住院时,在扣除住院起付线(三级医院1500元、二级医院600元、一级医院100元)、需自费的诊疗项目和药品费后,到不同级别医院住院看病报销比例不一样:按三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%比例报销。住院医药费用年最高支付限额10万元。

未按分级诊疗政策规定就诊的,医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%。符合转诊条件需转下级定点医疗机构进行康复住院治疗的,接收定点医疗机构取消医保报销起付标准。在非定点医疗机构住院治疗或未按规定转省外治疗的,执行30%的保底补偿政策。

十五、城乡居民参保人员异地就医的,需办什么手续?

城乡居民参保人员因病情需要转诊到省外住院就医的,在就医前首先必须到具有转外审批资格的定点医疗机构(青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海红十字医院、青海省心血管专科医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院)办理转外审批手续,市区参保人员持转外审批手续到中国人寿青海省医疗保险管理服务中心办理异地就医备案,三县参保人员持转外审批手续到参保地的中国人寿保险公司支公司办理异地就医备案。

城乡居民参保人员长期居住在异地需就医的,市区参保人员需在就医前到中国人寿青海省医疗保险管理中心办理异地就医备案,三县参保人员到参保地的中国人寿保险公司支公司办理异地就医备案。

十六、城乡居民参保人员异地就医的住院医疗费用如何报销?

已办理了异地就医备案手续的城乡居民参保人员在与青海省联网已开通直接结算业务的统筹地区,住院所产生的医疗费用出院时按照就医地的医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准范围,参保地的起付线、报销比例和最高支付限额直接结算。在未与青海省联网,未开通直接结算业务的统筹地区,住院所产生的医疗费用先由个人垫付,出院后持医疗机构收费票据、病案首页、费用清单、入院记录(意外伤害患者提供)、社会保障卡(二代身份证)到备案地中国人寿保险股份有限公司经办地点报销。报销时,住院总费用个人需先承担符合规定医疗费用的10%(不纳入大病医疗保险范围)后,在扣除住院起付线、需自费的诊疗项目、药品费用后,对政策范围内的费用,按三级医疗机构的报销标准给予报销;异地长期居住备案的,根据所住医疗机构的等级,按政策规定报销。

参保城乡居民如未经有转外审批资格的医疗机构批准自行到异地就医或执意转往省外就医的,住院所产生的医疗费用先由个人垫付,出院后持医疗机构收费票据、病案首页、费用清单、入院记录、社会保障卡(二代身份证),市区参保人员到中国人寿青海省医疗保险管理服务中心报销,三县参保人员到参保地的中国人寿保险公司支公司报销。报销时住院医药费用实行保底补偿政策,即对政策范围内的住院费用按30%的比例给予报销,并不纳入大病医疗保险范围。

异地就医所产生的门诊费用不予报销。

十七、城乡居民参保人员异地就医医保费用报销有时间限制吗?

城乡居民参保人员年度内发生的医疗费用须在次年10月31日前报结。

十八、城乡居民大病医疗保险怎么报销?

城乡居民大病医疗保险所需资金按年人均95元的标准从统筹基金中划转建立,参保人员个人不缴费。参保城乡居民政策范围内的住院费用个人自付部分超过5000元(建档立卡贫困人口政策范围内的住院费用个人自付部分超过3000元),纳入大病医疗保险报销范围,对政策范围内的费用按80%(建档立卡贫困人口为90%)的比例给予二次报销,不设封顶线。

十九、城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例是如何规定的?

(一)药品目录乙类项目个人自付比例

单价100元(含)以下100元-300元(含)300元以上
自付比例20%30%40%

(二)诊疗项目乙类项目个人自付比例

单价100元(含)以下100元-2000元(含)2000元-5000元(含)5000元以上
自付比例20%30%40%50%

(三)医疗服务设施标准

城乡居民基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理,最高限额标准为30元,低于限额标准的按政策规定报付,高于限额标准以上的部分个人自费。

(四)医用耗材乙类项目个人自付比例

单价200元(含)以下200元-5000元(含)5000元-2万元(含)2万元-5万元(含)
自付比例20%50%60%70%

(五)血制品和吸氧费

血制品(不含药品目录内品种)和吸氧费个人先自付50%后,按政策规定报销。

二十、基本医疗保险政策规定的报销比例与实际报销比例为什么有差别?     

基本医疗保险政策规定的报销比例是对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用规定的报销比例。同时,药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录中的乙类项目需要先由患者个人先自付部分费用,再按医保政策规定的比例报销。而实际发生的医疗费用并不完全符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录,不符合目录的医疗费用属于自费范畴,不能纳入医保基金支付范围。在医保报销费用时,首先要扣除医保政策规定的起付线、需由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的一部分乙类自付费用后,剩下的费用再按规定的医保报销比例计算,不是按医疗费用总额直接乘以政策规定的报销比例计算,所以基本医疗保险政策规定的报销比例与实际报销比例有差别。

二十一、哪些费用城乡居民医保不予报销?

应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;境外就医的。以上四类医疗费用城乡居民医保不予报销。

二十二、城乡居民医疗保险具体由谁经办?

西宁市城乡居民基本医疗保险由市区县医保经办机构负责城乡居民基本医保参保登记、基金征缴、基金上解、基金监管、“两定”机构准入评价及对中国人寿保险股份有限公司青海省分公司委托经办业务进行具体指导、全面监督和日常管理等工作。由西宁市医疗保障局委托中国人寿保险股份有限公司青海省分公司参与经办部分业务,具体负责城乡居民医保费用审核、支付和结算,医疗服务行为监管等业务。

西宁市城乡居民医保各经办机构联系电话

西宁市医疗保障局6184629

城东区医疗保障局8172692       

城中区医疗保障局8231182  

城西区医疗保障局  7656776   

城北区医疗保障局5133715     

大通县医疗保障局  2735755

湟中县医疗保障局  2230466   

湟源县医疗保障局7410705   

中国人寿保险股份有限公司经办地点及联系电话

中国人寿保险股份有限公司青海省医疗保险管理服务中心,地址:西宁市城西区新宁路20号(新宁路与五四西路交叉口) 电话:0971—8086241

中国人寿保险股份有限公司湟中支公司,地址:湟中县鲁沙尔镇庄隆路11号(圣山国际广场)电话:2231440

中国人寿保险股份有限公司大通支公司,地址:西宁市大通县桥头镇园林路付8号6号楼(县林业局旁),电话:2814602

中国人寿保险股份有限公司湟源支公司,地址:湟源县大华镇池汉村898号4号楼(湟源一号)电话:2431210

西宁市医疗保障局

                              2019年11月

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