最新最全!西宁职工医保政策来了

参保职工的门诊待遇是怎样的?

职工大病医疗保险如何保障?

哪些单位和个人可以参加医疗保险?

最新最全西宁职工医保政策问答来啦!

问:哪些单位和个人可以参加西宁市城镇职工基本医疗保险?

答:(一)城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等),机关、事业单位、社会团体,民办非企业单位及其职工,以及上述各类用人单位中的退休人员。

 (二)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

各用人单位和个人应在辖区地医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记。

问:职工的最低缴费年限是如何规定的?

答:职工退休时,其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男满30年,女满25年,且实际缴费年限不低于15年。缴费年限未达到上述规定的,须一次性补缴至规定年限。

问:参保职工的门诊待遇是怎样的?

答:(一)普通门诊:个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用,超支自理。个人账户资金也可用于支付统筹基金报销时个人自付和自费部分的支出。(二)特殊病慢性病门诊:享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员,其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费,由统筹基金按政策规定进行报销。封顶线:胆结石、泌尿结石等体外震波碎石的封顶线为1500元/年/人,恶性肿瘤放化疗为10000元/年/人,丙型肝炎为20000元/年/人,血友病为40000元/年/人,肾功能衰竭透析、器官移植术后服用免疫调节剂为50000元/年/人,其他病种为3000元/年/人,享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。合并多种特殊病的按最高定额的病种标准支付。

个人负担比例如下

医院等级在职退休
三级35℅30℅
二级30℅25℅

问:参保职工的住院待遇是怎样的?

答:住院医疗费用根据就诊医院不同等级,超过起付线的医疗费用按不同比例报销,三级、二级、一级医疗机构起付线分别为750元、550元、350元;报销比例分别为75%、80%、85%,其中退休职工报销比例增加5%。即三级80%、二级85%、一级医疗机构90%。

问:职工基本医疗保险年度住院统筹基金最高支付限额是多少?

答:职工基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额为25万元。

问:职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例是如何规定的?

答:

(一)药品目录乙类项目个人自付比例

单价范围200元(含)以下200元—800元(含)800元以上
自付比例5%10%20%

(二)诊疗项目个人自付比例

单价范围100元(含)以下100元—2000元(含)2000元以上
自付比例5%10%20%

(三)医疗服务设施标准

职工基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理。层流洁净病房、重症监护病房、特殊防护病房床位费最高限额标准为60元,按政策规定报付,高于限额标准以上的部分个人自费;其他床位费最高限额标准为30元,限额之内的按政策规定报付,高于限额标准以上的部分个人自费。

(四)医用耗材乙类项目个人自付比例

单价范围200元(含)以下200元— 5000元(含)5000元— 30000元(含)30000元—70000元(含)
自付比例10%20%30%40%

职工基本医疗保险对医用耗材实行最高限额标准管理,最高限额标准为7万元,低于限额标准的按政策规定报付,高于限额标准以上的部分个人自费。

(五)血制品和吸氧费

血制品(不含药品目录内品种)和吸氧费个人先自付40%后按政策规定报付。

问:职工大病医疗保险如何保障?

答:职工大病保险筹资标准为每人每年60元。大病保险基金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按上年末实际参保人数划转建立。参保城镇职工住院医疗费用经基本医疗保险报销后,年度内个人自付费用超过7000元以上的部分,纳入大病医疗保险报销范围,按85%的比例报销。

西宁市医疗保障局

0971-6247356

0971-4512015

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